以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2015年8月12日,美國中部時(shí)間晚22:39,諾?？四戏借F路公司(NS)一名實(shí)習(xí)列車長在密西西比州佩塔爾的NS阿拉巴馬分局的長星天然氣公司專用線工作,當(dāng)時(shí)他被夾在2輛在專用線上連接的罐車間當(dāng)場死亡.事故發(fā)生時(shí)的氣溫為77℉,部分地區(qū)多云

事故發(fā)生在密西西比州佩塔爾的長星液化石油氣轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施內(nèi).位于哈蒂斯堡以東約5mile處,h82位于NS干線,側(cè)線軌道和后軌軌道的東面.干線上的列車運(yùn)行由軌道許可證授權(quán)并受操作規(guī)則,一般命令,時(shí)刻表指示和絕對(duì)阻塞系統(tǒng)的信號(hào)指示的約束.下圖是事發(fā)地點(diǎn)的示意圖

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生當(dāng)天乘務(wù)員于下午15:00在哈蒂斯堡站報(bào)道,機(jī)車乘務(wù)員檢查機(jī)車,而列車長則負(fù)責(zé)工作并向調(diào)車員,制閘員和見習(xí)列車員作簡報(bào).隨后列車員與機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了工作簡報(bào).而機(jī)車乘務(wù)員沒有參加最初的工作簡報(bào)

機(jī)組人員成功地將裝載和殘留的罐車在2個(gè)天然氣廠和密西西比州佩塔爾的龍廠間移動(dòng),距離哈蒂斯堡天然氣廠約5mile.在將機(jī)車與運(yùn)往長星天然氣廠的裝載罐車連接起來后,列車機(jī)組人員休息了一下.列車長就他們將要在h82天然氣廠進(jìn)行的工作舉行了一次工作簡報(bào)會(huì).這項(xiàng)工作包括從龍場取出22輛滿載的罐車并將它們與22輛剩余的油罐車交換——在H-82的轉(zhuǎn)運(yùn)架兩側(cè)各發(fā)現(xiàn)11輛

列車長走了一小段路來到工廠的南入口.與此同時(shí)機(jī)車乘務(wù)員從后面的軌道離開龍場,前往H82天然氣廠拆除車廂。列車?yán)^續(xù)向北行駛，制車長和見習(xí)列車長在手動(dòng)道岔處下車,進(jìn)入H82號(hào)通道.制動(dòng)員把車廂數(shù)到車尾在岔路口以北為止.制動(dòng)員在道岔上加了襯里,移除了脫軌器并用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員道岔已襯里,脫軌已關(guān)閉進(jìn)入H82

制動(dòng)員和見習(xí)列車長坐在后面的車廂里,這時(shí)制動(dòng)員用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員把6輛貨車的距離推到安全停車的位置.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車以5mph的速度行駛了約460ft后停車.制動(dòng)員通知機(jī)車乘務(wù)員:他和見習(xí)列車長都在地面上.他們走在罐車和卸貨架間時(shí),制動(dòng)員要求“半輛車到一堆”緊接著制動(dòng)員用無線電說“5輛車到下一輛"機(jī)車乘務(wù)員"繼續(xù)推,直到聽到“夠了”他才停止運(yùn)動(dòng).列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車移動(dòng)了大約95ft然后停了下來,當(dāng)時(shí)只有2輛殘余物罐車是連接的.列車工作人員告訴調(diào)查人員:他們計(jì)劃在11節(jié)車廂全部連在一起之前進(jìn)行“滾動(dòng)配對(duì)”

然后他們會(huì)要求“三步保護(hù)”這將允許他們?cè)诠捃囬g走動(dòng)并開始連接風(fēng)管.隨后制動(dòng)管將被充風(fēng),制動(dòng)機(jī)將被緩解

然后他們會(huì)要求“三步保護(hù)”這將允許他們?cè)诠捃囬g走動(dòng)并開始連接風(fēng)管.隨后制動(dòng)管將被充風(fēng),制動(dòng)機(jī)將被緩解

這名制動(dòng)員告訴調(diào)查人員:列車開始推進(jìn)作業(yè)時(shí),他和見習(xí)列車長開始向南走向下一節(jié)要配對(duì)的罐車車廂.制動(dòng)員解釋說,當(dāng)他開始走的時(shí)候他是面朝北看著第一對(duì)操作員,然后他轉(zhuǎn)向面朝南看著第二對(duì).當(dāng)他轉(zhuǎn)身時(shí)他注意到“前面出現(xiàn)了閃光或其他東西”這促使他用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員“可以了”他說他阻止了推進(jìn)作業(yè),因?yàn)樗庾R(shí)到有人在軌道附近,他認(rèn)為當(dāng)他們連接罐車時(shí)1名工廠工人可能在軌道上.然而當(dāng)他走到第二對(duì)工作人員身邊時(shí),他在2號(hào)車廂和3號(hào)車廂間發(fā)現(xiàn)了見習(xí)列車長,他已在事故中死亡

現(xiàn)場調(diào)查

設(shè)施內(nèi)部有2條軌道,由一個(gè)管道架隔開.管架是架空的,帶有走道和一系列管道和閥門的結(jié)構(gòu),用于從鐵路罐車中轉(zhuǎn)運(yùn)液化石油氣.管道架有1100ft長,在架的兩邊各有11輛罐車的位置

這些車廂是被NS列車人員發(fā)現(xiàn),罐車必須在一些地點(diǎn)被發(fā)現(xiàn).可移動(dòng)的走道可以讓員工到達(dá)車輛的頂部以便搬運(yùn)物料.正確的定位車需要一個(gè)足夠大的空間

車廂間距離為10ft,與管架相鄰的軌道相切,沒有明顯的坡度,頂燈沿著管道架安裝.周圍有10座燈塔;相距100ft每根柱子上各有2盞燈(一盞朝北,一盞朝南)燈塔提供了罐車和管道架間的照明

人員信息

指揮家培訓(xùn)這名20歲的見習(xí)列車長入路NS已有45天.他已經(jīng)完成了第一階段的訓(xùn)練,包括19天的教室和現(xiàn)場訓(xùn)練.在佐治亞州麥克多諾的NS訓(xùn)練中心進(jìn)行基本的鐵路訓(xùn)練.培訓(xùn)內(nèi)容包括基本的鐵路安全,安裝/拆卸設(shè)備,制動(dòng)機(jī),操作規(guī)則,基本空氣制動(dòng),貨車類型,機(jī)車概述,鐵路信號(hào)和通信,列車間隙,切換和手勢(shì).沒有正式的指南或培訓(xùn)手冊(cè),只有工作人員或主管在當(dāng)?shù)刂谱鞯幕镜貓D.在訓(xùn)練中心結(jié)束后受訓(xùn)者返回他們的NS部門并分配個(gè)人防護(hù)裝備和其他物品.如道岔鑰匙,燈籠和手持式對(duì)講機(jī).然而有證據(jù)表明:這位見習(xí)列車長從未獲得過一臺(tái)對(duì)講機(jī)

NTSB的培訓(xùn)協(xié)調(diào)員告訴NTSB的調(diào)查人員:NTSB第1階段的列車員培訓(xùn)通常包括99天的在職學(xué)習(xí),目標(biāo)是在這段時(shí)間內(nèi)使列車員學(xué)員合格.在這一階段的教學(xué)中,受訓(xùn)者被分配到訓(xùn)練小組并應(yīng)由當(dāng)?shù)刂鞴苓M(jìn)行觀察和評(píng)估,培訓(xùn)人員的狀況每周通過部門所有領(lǐng)導(dǎo)人員和培訓(xùn)協(xié)調(diào)員之間的監(jiān)督電話會(huì)議進(jìn)行審查

學(xué)員每周工作6天,其中5天在列車上.1天在包括主管在內(nèi)的一大群人的課堂上培訓(xùn).在21天的實(shí)習(xí)指揮被分配到部門,他沒有任何文件評(píng)估或規(guī)則檢查

培訓(xùn)協(xié)調(diào)員進(jìn)一步解釋說,培訓(xùn)中心不教輪轉(zhuǎn)人員.課堂培訓(xùn)教學(xué)員另一種方法,讓他們配對(duì)檢查車輛,然后去下一個(gè)軌道車配對(duì).他說雖然這樣的做法可能已經(jīng)存在很長時(shí)間了但在規(guī)則或指導(dǎo)方針中并沒有寫什么來解釋流動(dòng)人員

除外因素

以下不是造成本次事故的因素:

①使用便攜式電子設(shè)備:調(diào)查確定A61次列車的乘員在事故發(fā)生當(dāng)天沒有攜帶任何便攜式電子設(shè)備

②自然疾病,毒品或酒精造成的損傷:事故發(fā)生后根據(jù)聯(lián)邦法規(guī),從這位列車長遺體上獲得的樣本進(jìn)行了測(cè)試,發(fā)現(xiàn)非法藥物和酒精的存在呈陰性.此外尸檢沒有發(fā)現(xiàn)任何自然疾病,藥物或酒精會(huì)在事故發(fā)生前后損害他的證據(jù)疲勞:A61次列車所有4名機(jī)組人員都有72h的工作/休息史.沒有發(fā)現(xiàn)疲勞的跡象

③罐車缺陷:聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)對(duì)這名實(shí)習(xí)列車員被夾在兩節(jié)車廂間的兩節(jié)車廂進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)了輕微的機(jī)械缺陷但這些缺陷都不是導(dǎo)致事故的原因

④軌道:軌道沒有發(fā)現(xiàn)缺陷

⑤緊急反應(yīng):緊急救援人員趕到現(xiàn)場及時(shí)

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,事故的可能原因是在推進(jìn)過程中實(shí)習(xí)列車長在沒有保護(hù)的情況下,由于不明原因踩在兩輛罐車間被夾身亡

有關(guān)此次事故的更多詳細(xì)信息,請(qǐng)?jiān)L問www.ntsb.gov/investigations/dms.html并搜索NTSB事故ID DCA15FR013查詢

通過時(shí)間:2016年9月28日